SO-3

.................................................................................	Konin, dnia ...................................
(imię i nazwisko, nazwa firmy)

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(adres)

.................................................................................	URZĄD MIEJSKI W KONINIE
	plac Wolności 1
.................................................................................	62-500 Konin
(telefon)

WNIOSEK 
o zameldowanie na pobyt stały lub czasowy na podstawie decyzji administracyjnej

	Proszę o zameldowanie na pobyt stały/czasowy* (podać kogo dotyczy wniosek):

1. ..................................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................................

4. ..................................................................................................................................................................

5. ..................................................................................................................................................................

	Wniosek uzasadniam: ...................................................................................................................... 

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(podpis)

ZAŁĄCZNIKI:

•	wypełniony   formularz   wniosku   “Zgłoszenie pobytu stałego”   lub   “Zgłoszenie  pobytu  czasowego trwającego   ponad  3 miesiące”  (odrębny dla każdej osoby, również dla dziecka);

OPŁATA SKARBOWA:
•	10 zł za wydaną decyzję 

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