Last saved by: Urszula Smolarz

Załącznik nr 5
									do zarządzenia nr 130/2019      
									Prezydenta Miasta Konina
									z dnia 3 października 2019 r.

SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNO – FINANSOWE
(CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE)
Z REALIZACJI PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ

………………………………………………………………………………………………….
(nazwa programu)

w okresie od ………………….. do ………………………..

I.	PRZEBIEG AKCJI INFORMACYJNO – PROMOCYJNEJ WRAZ Z INFORMACJĄ O MATERIAŁACH EDUKACYJNYCH WYKORZYSTANYCH W PROGRAMIE

II.	PRZEBIEG EDUKACJI ZDROWOTNEJ SKIEROWANEJ DO MŁODZIEŻY SZKOLNEJ OBJETEJ PROGRAMEM ORAZ ICH RODZICOW/OPIEKUNOW PRAWNYCH
MIEJSCE | DATA | LICZBA UCZESTNIKÓW | KOSZT EDUKACJI

III.	PRZEBIEG SZCZEPIEŃ
L.p. | Liczba uzyskanych zgód rodziców/opiekunów prawnych | Liczba badań kwalifikacyjnych | Realizacja szczepień
| | | Liczba zaszczepionych | Liczba dawek

IV.	PONIESINE KOSZTY NA REALIZACJĘ ZADANIA

L.p. | Rodzaj kosztów | Ilość jednostkowa | Koszt jednostkowy | Rodzaj miary | Koszt finansowy całkowity

Załączniki do sprawozdania końcowego:
1.	Wykaz beneficjentów u których przeprowadzono szczepienie ( imię i nazwisko, adres zamieszkania, rok urodzenia).
2.	Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przekazywanie danych osobowych.