RI-7

Konin,

Prezydent Miasta Konina

Plac Wolności 1

62-500 Konin

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na sprzedaż detaliczną napojów alkoholowych

do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwo,

powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa),

powyżej 18% zawartości alkoholu;

do spożycia:

w miejscu sprzedaży - gastronomia,

poza miejscem sprzedaży - detal.*

Oznaczenie przedsiębiorcy:

Siedziba i adres przedsiębiorcy:

miejscowość:	kod pocztowy:

ulica:	nr budynku:	nr lokalu:

województwo:

nr telefonu:

e-mail:

Dane pełnomocnika:

imię i nazwisko:

adres zamieszkania:

Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (należy uzupełnić jeśli przedsiębiorca jest wpisany do rejestru przedsiębiorców
w KRS):

Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

Przedmiot działalności gospodarczej (PKD):

Nazwa i adres punktu sprzedaży:

Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):

Podpis

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych.

Zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym.

Decyzja właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006
o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2020 r., poz. 2021).

*właściwe zaznaczyć

Klauzula informacyjna dla interesantów Urzędu Miejskiego w Koninie

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia
27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informujemy, że:

administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Konina
(62-500 Konin, Plac Wolności 1),

kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - iod@konin.um.gov.pl,

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia
o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie art. 9 ust.1, ust. 2 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r., wynikających z treści:

ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości
i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2021 r. poz. 1119, ze zm.),

ustawy z dnia 6 marca 2018 roku o Centralnej Ewidencji i Informacji
o Działalności Gospodarczej i Punkcie Informacji dla Przedsiębiorców (Dz.U.
z 2020 r. poz. 2296),

ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (Dz.U. z 2021 r. poz. 162 ze zm.).

odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa,

Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną,

posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie,

ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,

podanie danych osobowych w zakresie wymaganym do uzyskania zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych wynika z w/w przepisów.

Oświadczam, iż zapoznałem się z klauzulą informacyjną dla klientów Urzędu Miejskiego w Koninie.